Què és?
La cirurgia cardiovascular és una especialitat que s’ocupa dels trastorns del sistema cardiocirculatori, és a dir, del diagnòstic i tractament de les malalties vasculars (angiologia o patologia arterial, flebologia o patologia venosa i linfologia o patologia limfàtica, així com la cirurgia vascular) i d’oferir solucions quirúrgiques a les diverses patologies cardíaques i de l’aorta que requereixen una intervenció per al seu tractament (cirurgia cardíaca).
La cirurgia cardíaca, en particular, resol aquelles patologies orgàniques del cor que necessiten una intervenció quirúrgica.
A quins pacients s'adreça?
La cirurgia cardíaca està indicada en aquells casos en què el tractament mèdic o intervencionista no és suficient o no és la millor opció per al pacient.
La seva indicació sempre es farà després de la valoració de cada cas en una sessió multidisciplinària en què es tindran en compte totes les opcions terapèutiques i les característiques individuals de cada cas.
Principals patologies i malalties
- Cardiopatia isquèmica: Les artèries coronàries són les que porten el flux de sang al múscul cardíac (miocardi). Quan una o diverses artèries coronàries presenten un segment totalment o parcialment obstruït, la sang no arriba adequadament al miocardi i l’oxigen que hi arriba pot no ser suficient. Això pot produir una angina de pit (dolor toràcic en determinades situacions com l’exercici físic o l’estrès) o fins i tot un infart de miocardi (quan una part del múscul queda irreversiblement sense sang i s’infarta). Per evitar-ho, pot ser necessari fer una o diverses derivacions aorto-coronàries o “bypass” coronaris.
- Valvulopaties: En pacients amb estenosi (obertura reduïda) i/o insuficiència (tancament incorrecte) d’una o diverses vàlvules cardíaques, el tractament mèdic no és suficient quan la malaltia està avançada. Normalment és un problema mecànic i l’objectiu de la cirurgia és reparar o substituir la vàlvula afectada. Hi ha quatre vàlvules al cor: aòrtica, mitral, tricúspide i pulmonar.
- Patologia de l’aorta: L’aorta és l’artèria principal de l’organisme.
- La dilatació d’un vas sanguini s’anomena aneurisma. Habitualment no provoca símptomes, de manera que sovint es detecta de manera casual en fer una prova diagnòstica per una altra patologia.
- La coartació d’aorta és un estrenyiment o estenosi del seu calibre, que normalment es detecta en nounats, tot i que en alguns pacients pot passar desapercebuda durant anys.
- Altres patologies: Els tumors (el mixoma és el tumor benigne més freqüent), la miocardiopatia hipertròfica (augment patològic del gruix del múscul cardíac), les patologies congènites, la patologia del pericardi, les arrítmies com el flutter o la fibril·lació auricular o els traumatismes cardíacs també poden requerir tractament quirúrgic per part dels cirurgians cardiovasculars.
Principals mitjans diagnòstics i tecnològics
Per obtenir els millors resultats en cirurgia cardíaca, comptem amb un equip multidisciplinari format per cardiòlegs, cirurgians cardiovasculars, intensivistes, anestesiòlegs, perfusionistes i personal d’infermeria específicament format, amb l’experiència i capacitació necessàries en totes les àrees de tractament.
En la cirurgia cardíaca amb circulació extracorpòria s’utilitza la màquina de circulació extracorpòria (CEC), un dispositiu que fa la funció de cor i pulmó, permetent que el cor estigui aturat i buit mentre el cirurgià opera. L’infermer perfusionista és l’encarregat de manejar-la durant la cirurgia.
Les intervencions es fan en quiròfans equipats amb la tecnologia més avançada en monitoratge cardiovascular, que inclou l’ús d’ecografia transesofàgica intraoperatòria per al monitoratge cardíac i de l’índex biespectral i l’oximetria cerebral per al monitoratge cerebral.
Quan es realitza cirurgia coronària, habitualment es disposa d’un dispositiu mesurador del flux als empelts coronaris, per assegurar que funcionen correctament abans d’acabar la cirurgia.
En ocasions cal fer la cirurgia amb parada circulatòria i hipotèrmia, per la qual cosa es disposa d’un intercanviador de fred i calor que regula la temperatura del pacient. Altres vegades és necessari regular la freqüència cardíaca després de la cirurgia, i per això es disposa de marcapassos transitoris connectats al cor dels pacients recentment intervinguts.
En els casos en què el cor del pacient no té prou força contràctil per expulsar la sang, pot ser necessari l’implant d’un dispositiu d’assistència ventricular fins que el cor es recuperi o, en alguns casos, de manera definitiva o com a pas previ a un trasplantament cardíac.
Després de la cirurgia cardíaca, el pacient passa a la unitat de cures intensives (UCI), on es fa el seguiment i la vigilància fins al seu trasllat a planta.
Principals tractaments
- Cirurgia de bypass o derivació coronària: Es realitza quan hi ha un bloqueig total o parcial en una artèria coronària.
- Cirurgia valvular: Es duu a terme quan hi ha un problema en l’obertura o tancament d’una o diverses de les quatre vàlvules cardíaques (aòrtica, mitral, tricúspide o pulmonar), responsables de dirigir el flux de sang entre les quatre cavitats del cor, l’artèria aorta i l’artèria pulmonar. Consisteix en la reparació o substitució de la(s) vàlvula(es) afectada(es) mitjançant una pròtesi valvular mecànica (requereix prendre anticoagulants de per vida) o biològica.
- Cirurgia de la vàlvula aòrtica
- Cirurgia de la vàlvula mitral
- Cirurgia de la vàlvula tricúspide
- Cirurgia de la vàlvula pulmonar
- Cirurgia de l’aorta: Es realitza quan hi ha una dilatació (aneurisma), dissecció o coartació de l’aorta, l’artèria que distribueix la sang que surt del ventricle esquerre cap a la resta de l’organisme, excepte els pulmons.
Consisteix generalment en la substitució del segment d’aorta afectat per una pròtesi vascular o un empelt. La cirurgia dels aneurismes d’aorta no complicats i de la dissecció de l’aorta descendent no complicada sol ser una cirurgia programada.
En canvi, la cirurgia dels aneurismes d’aorta trencats o de la dissecció de l’aorta ascendent sol ser una cirurgia d’emergència, ja que és una patologia amb una elevada mortalitat sense tractament quirúrgic.
- En el cas de la cirurgia de l’arrel aòrtica, es substitueix el segment afectat des de la vàlvula aòrtica fins a l’aorta sana. El cirurgià indicarà en cada cas la tècnica més adequada segons la patologia, les circumstàncies personals i l’experiència de l’equip quirúrgic.
- En els casos d’aneurismes de l’arc aòrtic (la zona de l’aorta entre l’ascendent i la descendent), és necessari aturar la circulació per reimplantar a la pròtesi la sortida de les artèries que irriguen el cap, el coll i les extremitats (troncs supraaòrtics).
- En els casos d’aneurismes de l’aorta descendent, l’abordatge endovascular mitjançant la inserció d’una endopròtesi a través de l’artèria femoral és la tècnica més utilitzada.
- En els casos d’aneurismes d’aorta abdominal, actualment sol indicar-se un abordatge endovascular amb col·locació d’una endopròtesi bifurcada a través de les dues engonals.
Àrees d’especialització
- Cirurgia cardíaca d’adults: Subespecialitat de la cirurgia cardiovascular dedicada al tractament quirúrgic de la patologia cardíaca i de l’aorta toràcica en pacients adults.
- Cirurgia cardíaca congènita o infantil: Subespecialitat de la cirurgia cardiovascular dedicada al tractament quirúrgic de la patologia cardíaca congènita, és a dir, aquella present en néixer. Habitualment tracta pacients durant la infància, tot i que també pot intervenir adults amb patologia congènita.
- Cirurgia vascular: Subespecialitat de la cirurgia cardiovascular dedicada al diagnòstic i tractament mèdic i quirúrgic de la patologia vascular, incloent-hi la patologia arterial (angiologia), venosa (flebologia) i limfàtica (linfologia). A l’Estat espanyol aquesta subespecialitat es solapa amb la d’angiologia i cirurgia vascular, amb la qual comparteix tècniques i procediments diagnòstics i terapèutics.
Per què venir a consulta?
Si creus que pots tenir una patologia relacionada amb l’aparell circulatori o t’han diagnosticat una patologia cardíaca que requereix tractament quirúrgic, has d’anar a la consulta del cirurgià cardiovascular.
El teu cardiòleg és la persona adequada per diagnosticar un problema al cor. Si aquest problema no té una solució mèdica o endovascular satisfactòria, et recomanarà acudir a la consulta de cirurgia cardiovascular amb el seu informe.
En la majoria dels casos, les intervencions quirúrgiques es decideixen conjuntament entre els equips de cardiologia i de cirurgia cardiovascular, de manera que quan acudeixis a la consulta és probable que el teu cardiòleg ja s’hagi posat en contacte amb el cirurgià cardiovascular.
Aquest t’explicarà amb detall les diferents opcions de tractament i quina és la més recomanada en el teu cas segons l’edat, altres patologies, l’anatomia de les lesions i l’experiència de l’equip quirúrgic.
Podràs resoldre els dubtes habituals davant aquest tipus d’intervencions i qualsevol altre que tinguis, en un ambient tranquil i segur, amb la confiança d’estar en mans dels millors professionals.
Preguntes freqüents
Quan està indicada la cirurgia cardíaca?
La cirurgia s’aconsella quan altres tractaments no són possibles o quan amb ella s’aconsegueix una supervivència més gran i una millor qualitat de vida. La decisió sempre es pren conjuntament entre l’equip de cardiòlegs i de cirurgians cardiovasculars, valorant totes les opcions i les individualitats de cada cas.
A vegades, la cirurgia no és curativa com en la cirurgia coronària, però pot evitar els símptomes, millorar la supervivència i fins i tot evitar una mort sobtada. En altres ocasions, la cirurgia pot requerir una reintervenció com és el cas de la cirurgia valvular o la cirurgia congènita, però això és sempre una opció millor que no operar.
Pot ser que t’hagis d’operar sense tenir símptomes, com és el cas dels aneurismes d’aorta, però la cirurgia en aquests casos ha demostrat millorar la supervivència i, en molts casos, evitar una mort sobtada.
Finalment, una gran part de la cirurgia cardíaca és curativa, com determinades patologies valvulars o la cirurgia de l’aorta, alleujant els símptomes i en alguns casos podent evitar una mort prematura.
Quant dura el postoperatori?
Depèn de la cirurgia realitzada. La majoria dels pacients intervinguts de cirurgia cardíaca són donats d’alta entre el 6è i el 10è dia postoperatori.
Tanmateix, hi ha pacients que poden ser donats d’alta abans i alguns requereixen una estada hospitalària més prolongada en funció del tipus de cirurgia, les característiques del pacient i la possibilitat d’aparició de complicacions durant el postoperatori.
Qui és present a la intervenció?
Habitualment, a més del cirurgià principal, hi ha un o dos cirurgians ajudants, un anestesiòleg, un perfusionista, una infermera instrumentista, una infermera circulant, una infermera d’anestèsia, una auxiliar i, en determinades ocasions, un cardiòleg que realitza la valoració cardíaca mitjançant ecografia transesofàgica.
On va el pacient després de la intervenció?
Generalment el pacient passa a la Unitat de Cures Intensives després de la cirurgia, on es duu a terme el postoperatori immediat per part d’un metge intensivista. Allà es vigilen de manera continuada les constants vitals (tensió arterial, freqüència cardíaca, electrocardiograma) i, fins que el pacient és extubat si no ho ha estat al quiròfan, roman assistit mitjançant ventilació mecànica. Un cop extubat i estable, sense fàrmacs que requereixin vigilància intensiva i la majoria de vegades després de retirar els tubs de drenatge, passa a planta on completa el postoperatori hospitalari, essent visitat diàriament per un cardiòleg o per un cirurgià cardiovascular.
He de suspendre algun fàrmac abans de la cirurgia cardíaca?
Habitualment cal suspendre els fàrmacs anticoagulants i en ocasions els antiagregants (aspirina entre ells). Els fàrmacs anticoagulants són aquells que eviten la coagulació de la sang, i entre ells n’hi ha de tan coneguts com el Sintrom®. Altres anticoagulants d’aparició recent són els anticoagulants orals directes. El teu cirurgià t’informarà de quins fàrmacs has de suspendre abans de la cirurgia i quan fer-ho.
Quins riscos comporta la intervenció?
Malauradament cap acte quirúrgic està exempt de riscos i la cirurgia cardíaca tampoc. Els riscos varien en funció del tipus de cirurgia i de les condicions particulars de cada pacient, i poden ser lleus, com una infecció superficial de la ferida quirúrgica, greus com un sagnat postoperatori important o fins i tot mortals.
En general, la morbiditat i mortalitat en cirurgia cardíaca han baixat molt degut a l’experiència acumulada i a les noves tècniques quirúrgiques, presentant la majoria de les intervencions un risc baix en l’actualitat. El seu cirurgià l’informarà específicament dels riscos en el seu cas, encara que aquests sempre seran menors que l’opció de no operar-se.
Estaré completament restablert després de la intervenció?
En general, et notaràs cansat i potser una mica adolorit després del postoperatori inicial i fins i tot en anar a casa. Habitualment es tarden unes 8-10 setmanes a recuperar la normalitat després d’una cirurgia cardíaca. En aquest temps pots notar malestar general, inflor a les cames, canvis d’humor, falta de gana o dolor a nivell de l’estèrnum.
El teu cirurgià et pautarà medicació per a casa de manera que totes aquestes molèsties siguin el més suportables possible. En aquest període postoperatori no convé aixecar un pes superior a 5 kg, ja que l’estèrnum no ha acabat d’estabilitzar-se i existeix el risc que es pugui moure.
Et recomanem que facis rehabilitació cardíaca dirigida per un professional qualificat i que contactis amb alguna associació de pacients operats de cirurgia cardíaca, especialment si has de prendre anticoagulació de per vida.
Hauré de prendre medicació després de la intervenció?
Habitualment, en funció de la cirurgia realitzada, el teu metge et pautarà una medicació domiciliària a l’alta hospitalària. Hi ha la possibilitat que hagis de prendre anticoagulants de per vida si s’ha implantat una vàlvula mecànica o si tens alguna arrítmia després de la cirurgia. Aquesta medicació pot requerir un control periòdic.
També es poden prescriure fàrmacs per millorar la diüresi (la quantitat d’orina diària), que poden ser retirats un cop s’hagi eliminat la quantitat de líquid acumulada després de la cirurgia. No dubtis a preguntar qualsevol qüestió en referència al tractament prescrit abans de l’alta.
Quant durarà la meva vàlvula biològica?
Les vàlvules biològiques degeneren amb el temps i la seva vida útil dependrà fonamentalment del tipus de vàlvula, l’edat del pacient i del seu estat de salut. Necessitaràs controls periòdics pel teu cardiòleg, que et farà un ecocardiograma per anar valorant l’estat d’aquesta vàlvula.
La majoria de pacients que opten per una vàlvula biològica no necessiten ser reintervinguts al llarg de la seva vida. Avui dia els resultats de les reintervencions cardíaques han millorat sensiblement i fins i tot en determinades ocasions és possible implantar una vàlvula transcatèter dins de la vàlvula biològica.
He estat operat d’un aneurisma: puc tenir-ne un altre?
En cas de cirurgia per aneurisma d’aorta, com que no se substitueix tota l’aorta, pot ser que amb el temps aparegui un altre aneurisma en una localització diferent. Per això, és recomanable un seguiment periòdic pel seu cirurgià cardiovascular, on es prescriuran les proves necessàries per detectar precoçment l’aparició d’un nou aneurisma d’aorta o d’una altra artèria perifèrica (femoral o poplítia, per exemple) en cas que es produeixi.